Mobilità – perfino nella regione lombare? - Rawtraining

Bene, stavolta l’ho combinata grossa! Eric Cressey mi eliminerà dalla sua lista per gli auguri di Natale e il dottor McGill verrà strappato dal suo studio di ballerine di danza del ventre (seriamente io non c’entro con quella storia – vedi riferimento).

La maggior parte dei “personal trainer” scapperanno a gambe levate.

Si, sto parlando di flessione ed estensione lombare! Santo cielo, sto solo suggerendo che dovreste muovere la parte bassa della vostra schiena e qualcuno di voi (non i lettori di questo sito che sono troppo intelligenti per pensarlo) riterrà che ho perso il cervello e che sia fuori dal manicomio per un weekend di licenza premio.

Ecco le ragioni per le quali credo che dovreste muovere il vostro rachide lombare.

1. Parafrasando Geoff Neupert “se non dovessi muovere l’articolazione allora ci sarebbe un osso al suo posto”, questo significa che, dato che siete stati creati con un’articolazione in quel punto, dovete muoverla ! Non dovreste mai eseguire movimenti che vi causano dolore, ma tutti quelli che potete effettuare senza avvertire alcun fastidio vanno benissimo. Questo può significare che dovrete eseguire gli esercizi lentamente, limitare l’escursione del movimento o in casi estremi diminuire il carico (ad esempio lavorando immersi nell’acqua di una piscina). Ad ogni modo, il vostro corpo è stato disegnato per muovere quell’articolazione.
   
   I sistemi viventi infatti si sviluppano attraverso l’utilizzo, mentre il disuso porta all’atrofia.
   
   Questo è esattamente l’opposto di quello che accade per tutti gli altri sistemi. Se costruite un ponte e lo mettete sotto vuoto probabilmente durerà per sempre. Fate invece crescere qualcuno nello spazio, confinatelo a letto o limitate l’apporto nervoso ai muscoli e lo porterete velocemente in uno stato di atrofia. Innumerevoli studi mostrano che una delle peggiori cause dell’atrofia sono i viaggi spaziali (a causa dell’assenza di forza di gravità e della conseguente mancanza di peso) e il riposo a letto.

   Che cos’e’ normale?

   Esiste un dibattito in merito a quale range di movimento (ROM) possa essere considerato normale per la zona lombare (parte inferiore della schiena).
   
   Zigler, J et al. (15) nel loro studio hanno indicato “un normale ROM a livello di impianto (per L3-L4 e L4-L5 tra 6° e 20°; L5-S1 tra 5° e 20°).
   
   Herp et al. (14) hanno compilato una tabella che descrive i range di movimento in gradi per individui tra i 20 e i 30 anni traendo i dati da 5 diversi studi (vedi riferimento).
   
   Denoziere, G et al. (1) hanno dichiarato che “la mobilità rotazionale offerta dal sistema è limitata a 12° nella flessione, nell’estensione e nel piegamento laterale, mentre non è limitata nella rotazione assiale”. Questo studio aveva l’obiettivo di identificare un normale ROM per la realizzazione di un modello al computer.

   Il punto chiave è che nessuno di loro ha dichiarato che il ROM è zero !

   Cos’altro puoi dirci?

   Un caso estremo sarebbe quello di avere un ROM pari a zero o di avere un ROM elevatissimo. E’ difficile trovare studi ben verificati in questo campo, ma spulciando nella letteratura presente nel campo dell’ingegneria biomedica si può trovare un po’ di materiale interessante.
   
   Zigler, J et al. (15) hanno realizzato questo studio per una eventuale, randomizzata, multicentrica (tutte parole buone in riferimento ad uno studio!) FDA (Food and Drug Administration) finalizzata a investigare il trattamento di una malattia del disco a carattere degenerativo di livello 1. In particolare la ricerca era tesa a valutare il trattamento della malattia comparando la possibile sostituzione del disco ad un intervento di fusione articolare. Questo studio presenta quindi una contrapposizione tra una caso che preveda la presenza di movimento (disco artificiale) e un caso che invece ne contempli l’assenza assoluta (fusione). Non è il massimo dato che dobbiamo considerare l’inserimento di un oggetto artificiale nella schiena del paziente, ma è comunque un punto di partenza.
   
   Tenete presente la definizione di successo utilizzata in questa analisi: “Per la definizione FDA adottata in questo studio, un caso è considerato di successo dal punto di vista del ROM,quando a 24 mesi l’individuo analizzato mostra una capacità motoria migliore di quella presente prima dell’operazione. Utilizzando questo criterio, l’89.5 % dei casi investigati sono risultati di successo da un punto di vista clinico”.
   
   Perché venga approvato un nuovo trattamento medico, dovete mostrare che il vostro nuovo sistema sia migliore della terapia fino a quel momento approvata da FDA. Nel caso preso in esame la terapia di riferimento era la fusione spinale.
   
   Lo studio (15) mostra un trend di diminuzione del dolore (calcolato in base alla scala di dolore VAS – Visual Analogue Scale) nel gruppo in cui è stata effettuata la sostituzione del disco, ma i pazienti provavano ancora dolori significativi dopo 24 mesi con una piccola (anche se statisticamente significativa) riduzione.
   
   Hmm, un ROM leggermente migliorato accompagnato da un dolore ancora presente dopo 24 mesi … benvenuti allo stato dell’arte ! Realisticamente ciò mostra che la cura del dolore in questi casi rappresenta ancora una questione molto vasta e complessa.

   Propriocezione spinale?

   Esiste anche l’ipotesi che la propriocezione spinale possa giocare un ruolo importante modulando i riflessi muscolari protettivi che prevengono gli infortuni e facilitano la guarigione. D’altronde ha senso che il corpo cerchi di proteggere ad ogni costo la colonna vertebrale.
   
   Feipel et al. e altri (2, 9-11) hanno mostrato un perdita di propriocezione in pazienti con un dolore cronico alla parte inferiore della schiena, anche se tali conclusioni non possono essere considerate definitive (5). Vi ho risparmiato il dibattito su ognuno di questi studi ma alcune questioni sono molto interessanti.

2. Meccanorecettori vs nocicettori (ma di che diavolo sta parlando ora?)

   Quando la spina dorsale viene “messa in sicurezza” (bloccata) e si avvicina ad una situazione di fusione, ci sono prove che supportano la tesi che ciò comporti un aumento nel numero dei nocicettori e una diminuzione del numero di meccanorecettori. Ricordo che anche il Dr. Cobb ha fatto menzione di questo fenomeno. Perché preoccuparsene?
   
   I meccanorecettori sono piccoli tizi (ok non esattamente ma seguite il mio ragionamento) che vivono nelle articolazioni (e nei muscoli) per monitorare le forze di tipo meccanico. In realtà ce ne sono di tanti tipi diversi ma facciamo riferimento ad essi in generale con il nome di meccanorecettori.
   
   I nocicettori sono invece piccoli tizi che monitorano gli stimoli nocivi (cattivi). Uno stimolo nocivo può essere doloroso ma può anche non esserlo, anche se in generale tale stimolo viene considerato cattivo e può portare a dolore. Ricordate, il dolore vive nel cervello e quella parte del nostro corpo è davvero molto complessa.
   
   Quindi, se il numero di meccanorecettori diminuisce noi riceveremo meno informazioni dall’ambiente, mentre l’aumento dei nocicettori comporterà anche un aumento della probabilità di ricevere uno stimolo nocivo.
   
   Sembra una bella teoria ma ci sono dati reali che supportino quest’idea?
   
   Roberts, S et al. (13) a prima vista sembra uno studio determinante ma non sono stati eseguiti dei controlli e quindi quei dati non risultano di grande utilità. McLain, RF et al (6-8) ha compiuto alcuni studi molto interessanti osservando la concentrazione dei meccanorecettori lungo la spina dorsale e ha mostrato che il loro numero è maggiore nell’area cervicale rispetto ad ogni altra zona. Ciò ha senso se pensate che la vostra testa è sicuramente molto più mobile della parte bassa della vostra schiena! McLain, RF (6) afferma che “La predominanza di recettori nella spina cervicale è consistente con la sua grande mobilità, la necessità di posizionare con precisione la testa nello spazio e la necessità di controllare in modo coordinato i muscoli per mantenere la postura e proteggere quella parte del corpo”.

   Abbiamo fatto bingo!

   Onodera T et al (12) ha realizzato un importantissimo studio osservando la densità e la distribuzione delle terminazioni nervose delle faccette articolari lombari di un coniglio dopo l’esecuzione di una fusione spinale anteriore. Tele studio aveva anche lo scopo di valutare gli effetti di un’immobilizzazione intervertebrale. L’autore afferma che “Questi risultati suggeriscono che l’immobilizzazione del segmento intervertebrale causa una riduzione nel numero di meccanorecettori nelle faccette delle capsule articolari dovuta alla riduzione dello stimolo meccanico. Inoltre nella faccetta articolare adiacente superiore si può creare una riorganizzazione neurale causata dalla stimolazione nocicettiva”. Questa è una prova ulteriore (sviluppata attraverso un modello animale) che il corpo tenderà a rimodellarsi in una direzione negativa verso l’immobilità. E’ così difficile da capire?
   
   E’ vero, uno studio non “prova” nulla e nemmeno un’intera collezione di studi può farlo, ma, se poniamo le domande giuste, possiamo trarne delle prove su quale sia la direzione giusta da seguire.

   Cosa significa se tutti stanno dicendo la stessa cosa?

   Johansson, H et al (3,4) hanno trovato una forte correlazione tra l’attivazione dei meccanorecettori articolari e la stimolazione gamma efferente (per la sensibilizzazione dei fusi muscolari) che risulta in un aumento della “rigidità” muscolare e della stabilità articolare. Il lavoro di Johansson è stato sviluppato per il ginocchio ma probabilmente gli stessi principi possono essere applicati anche al nostro caso.

   Quindi forse il nostro risultato finale sarà una maggiore “rigidità” muscolare, ma abbiamo bisogno di allenare la MOBILITA’ per ottenerlo?
   
   Mc Lain, RF (7) afferma che “Studi precedenti hanno suggerito che i riflessi muscolari di protezione modulati da questi tipi di meccanorecettori sono importanti al fine di prevenire l’instabilità e la degenerazione articolare”
   
   In parole povere questo significa che dovreste muovere il vostro dannato rachide lombare! Per favore pensateci.

Riferimenti

1. Denoziere G., D. N. Ku. Biomechanical comparison between fusion of two vertebrae and implantation of an artificial intervertebral disc. J Biomech. 39(4):766-775, 2006.
2. Feipel V., C. Parent, P. M. Dugailly, E. Brassinne, P. Salvia, M. Rooze. Development of kinematics tests for the evaluation of lumbar proprioception and equilibration. Clin Biomech (Bristol, Avon). 18(7):612-618, 2003.
3. Johansson H., P. Sjolander, P. Sojka. Receptors in the knee joint ligaments and their role in the biomechanics of the joint. Crit Rev Biomed Eng. 18(5):341-368, 1991.
4. Johansson H., P. Sjolander, P. Sojka. A sensory role for the cruciate ligaments. Clin Orthop Relat Res. (268)(268):161-178, 1991.
5. Koumantakis G. A., J. Winstanley, J. A. Oldham. Thoracolumbar proprioception in individuals with and without low back pain: intratester reliability, clinical applicability, and validity. J Orthop Sports Phys Ther. 32(7):327-335, 2002.
   
   McLain R. F. Mechanoreceptor endings in human cervical facet joints. Spine. 19(5):495-501, 1994.
6. McLain R. F. Mechanoreceptor endings in human cervical facet joints. Iowa Orthop J. 13:149-154, 1993.
7. McLain R. F., J. G. Pickar. Mechanoreceptor endings in human thoracic and lumbar facet joints. Spine. 23(2):168-173, 1998.
8. Newcomer K., E. R. Laskowski, B. Yu, J. C. Johnson, K. N. An. The effects of a lumbar support on repositioning error in subjects with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 82(7):906-910, 2001.
9. Newcomer K., E. R. Laskowski, B. Yu, D. R. Larson, K. N. An. Repositioning error in low back pain. Comparing trunk repositioning error in subjects with chronic low back pain and control subjects. Spine. 25(2):245-250, 2000.
10. Newcomer K. L., E. R. Laskowski, B. Yu, J. C. Johnson, K. N. An. Differences in repositioning error among patients with low back pain compared with control subjects. Spine. 25(19):2488-2493, 2000.
11. Onodera T., Y. Shirai, M. Miyamoto, Y. Genbun. Effects of anterior lumbar spinal fusion on the distribution of nerve endings and mechanoreceptors in the rabbit facet joint: quantitative histological analysis. J Orthop Sci. 8(4):567-576, 2003.
12. Roberts S., S. M. Eisenstein, J. Menage, E. H. Evans, I. K. Ashton. Mechanoreceptors in intervertebral discs. Morphology, distribution, and neuropeptides. Spine. 20(24):2645-2651, 1995.
13. Van Herp G., P. Rowe, P. Salter, J. P. Paul. Three-dimensional lumbar spinal kinematics: a study of range of movement in 100 healthy subjects aged 20 to 60+ years. Rheumatology (Oxford). 39(12):1337-1340, 2000.
14. Zigler J., R. Delamarter, J. M. Spivak, et al. Results of the prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement versus circumferential fusion for the treatment of 1-level degenerative disc disease. Spine. 32(11):1155-62; discussion 1163, 2007.
    

L’articolo originale in lingua inglese è consultabile direttamente dalle pagine del sito di DieselCrew.com. Questo il link all’articolo originale.