Come prevenire gli strappi muscolari - Rawtraining

Punti chiave

1. Uno strappo muscolare si verifica quando la trazione che deve essere sopportata dal muscolo è maggiore rispetto alla forza dei tessuti.
2. I muscoli tra due articolazioni sono maggiormente suscettibili agli strappi e la probabilità che tu ne subisca uno è maggiore per i muscoli che ne hanno già sofferto.
3. Un riscaldamento adeguato, lo sviluppo di una sufficiente mobilità e l’evitare un affaticamento eccessivo riducono il rischio di strappi.

Background

Poche cose sono fastidiose come gli infortuni. Il tuo allenamento sta andando bene e tutto ad un tratto ti ritrovi ad avere a che fare per settimane o mesi con la riabilitazione per una qualche sorta di stiramento o strappo.

Evitare gli infortuni mentre ci si sta allenando duramente è un punto chiave per avere dei progressi costanti in palestra. Ma prima che tu sappia come evitare gli infortuni, devi innanzi tutto sapere cosa succede.

Questo articolo esamina per prima cosa perché una tra le principali cause di infortunio – gli strappi muscolari – si verifica.

I traumi muscolari vengono classificati come diretti o indiretti. Gli infortuni diretti includono gli ematomi o le lacerazioni causate da una forza esterna esercitata contro il muscolo. Quelli indiretti sono quelli causati dalla stessa contrazione muscolare, inclusi i disordini funzionali (come i DOMS) e i disordini strutturali (lacerazioni delle fibre muscolari).

Lo strappo muscolare è un infortunio indiretto, strutturale. Spesso ci si riferisce ad esso con termini inadeguati.

Gli strappi possono essere di diversi livelli di gravità. Possono essere “parziali” (alcune fibre strappate), “subtotali” (un gruppo di fibre strappate, con altre rimaste intatte) e “completi” (l’intero muscolo è strappato in due parti) [1].

Epidemiologia & importanza

Quindi, quanto spesso si verificano gli infortuni causati dall’allenamento con i pesi?

In un intervallo compreso tra 0,24 e 5,5 infortuni ogni 1.000 ore di allenamento.



(image credit http://www.strengthandconditioningresearch.com/2014/07/08/injury-strength-sports/)

Giusto per avere un confronto, gli atleti impegnati in sport di forza si infortunano con più o meno la stessa frequenza dei triatleti (1,9 infortuni ogni 1.000 ore) e generalmente meno spesso rispetto a chi pratica sport di squadra (da un minimo di 1,9 per 1.000 ore nell’allenamento del baseball ad un massimo di 35,9 per 1.000 ore nelle partite di football americano)[2-6, 34].

Gli infortuni muscolari acuti si posizionano come il più frequente tipo di trauma per gli atleti e costituiscono un quinto di tutti gli infortuni. Di questi traumi, gli strappi muscolari acuti sono tra i più comuni [2,4].

Nonostante i progressi nelle comunità scientifiche, mediche e atletiche, l’incidenza degli infortuni è rimasta perlopiù immutata negli ultimi 30 anni.



Modello concettuale che mostra come, fondamentalmente, gli strappi muscolari siano complicati.

Anatomia dell’unità muscolo-tendine

Il muscolo scheletrico umano consiste di centinaia, se non di migliaia di fibre muscolari, fibre nervose e vasi sanguigni che costituiscono approssimativamente il 40% della massa corporea [1]. Strati multipli di tessuto connettivo avvolgono queste strutture. I muscoli producono il movimento dello scheletro attraverso delle inserzioni direttamente sul muscolo o attraverso inserzioni tendinee [9].



Anatomia dell’unità muscolo-tendine [9].

Whiting e Zernicke spiegano al meglio il ruolo del muscolo scheletrico:

“I muscoli scheletrici sono il motore che fornisce al corpo umano la forza necessaria per muoversi. Hanno l’abilità unica tra tutti i tessuti del corpo di generare forza e contrarsi. Le loro cellule specializzate consentono ai muscoli di produrre forza (talvolta detta tensione, o carico tensile) e cambiano la loro forma contraendosi o accorciandosi.” [10]

Questo processo di contrazione e produzione della forza viene descritto dalla teoria dei filamenti che scorrono. La più piccola unità contrattile del muscolo è il sarcomero, che è composto di proteine che tirano una contro l’altra per tutta la lunghezza del muscolo e, voilà! La contrazione muscolare.



Schema di un sarcomero [9].

(Nota: c’è una versione aggiornata della teoria dei filamenti che scorrono, conosciuta come teoria dei filamenti che si avvolgono, che aiuta a spiegare meglio il motivo per cui il muscolo riesce a produrre maggior forza in una contrazione eccentrica o isometrica piuttosto che in una contrazione concentrica [33]. In ogni caso, non è così importante per il nostro scopo qui).

Quanta forza può essere prodotta da un muscolo dipende da due fattori: le stesse proteine contrattili e i tessuti connettivi nel muscolo e nei tendini, che aggiungono forza attraverso le loro proprietà elastiche. Questo discorso può essere illustrato dal modello di muscolo di Hill [11].



Modello a tre elementi di muscolo di Hill (http://www.pt.ntu.edu.tw/hmchai/BM03/BMmaterial/Muscle.htm)

Sia la forza muscolare attiva che passiva dipendono dalla lunghezza del muscolo. La forza attiva ha il picco quando la lunghezza del muscolo è più o meno pari alla lunghezza a riposo e diminuisce quando il muscolo viene allungato o accorciato. La forza passiva, d’altro canto, lavora come un elastico: è minima quando il muscolo viene accorciato e incrementa in modo esponenziale man mano che il muscolo viene allungato [12].



Curva lunghzza-tensione del muscolo (http://www.pt.ntu.edu.tw/hmchai/BM03/BMmaterial/Muscle.htm)

La meccanica dei tessuti: stress e stiramento

Nella meccanica dei tessuti, lo stress è la misura della resistenza interna sviluppata da un muscolo in risposta ad un carico applicato. Lo stiramento riflette la variazione di lunghezza causata dal carico applicato. La suscettibilità di un muscolo a traumi da stiramento è determinata dalla sua risposta meccanica al carico. Questa risposta è modellata da una curva stress-stiramento. La pendenza della curva rappresenta la rigidità del tessuto, o la sua tendenza a resistere alle variazioni di lunghezza. L’area sotto la curva rappresenta l’energia dello stiramento immagazzinata dal tessuto [10].

L’energia dello stiramento è il fattore chiave che determina l’infortunio.

Un modello idealizzato di muscolo passivo (inattivato) illustra due regioni di carico predominanti: la regione elastica e la regione plastica. Nella regione elastica, principalmente a causa della proteina elastica titina, il muscolo passivo si comporta come una molla a durezza costante (la curva stress-stiramento mantiene una pendenza costante). Ciò significa che si allunga in modo lineare con l’aumentare dello stress e ritorna alla sua lunghezza originale senza traumi quando lo stress viene eliminato [10]. All’estremità della regione elastica, subito prima del limite di snervamento, lo stress può arrivare fino all’80% del suo valore estremo che porterà a cedimento, senza traumi [13].



Curva teorica stress-stiramento (http://www.thumpertalk.com/topic/832301-quiz-time–bolted-assemblies/page-5)

Il comportamento stress-stiramento del muscolo comincia a cambiare man mano che il carico aumenta. Quando lo stress supera il limite di snervamento, il muscolo entra nella zona plastica. In questa zona lo stiramento non aumenta più in modo lineare. Qui un piccolo incremento dello stress corrisponde ad un grande stiramento. A differenza di un elastico, anche quando lo stress viene a mancare, il muscolo non torna alla sua lunghezza originale, ma al contrario resta deformato in modo permanente. Clinicamente, questa deformazione rappresenta uno strappo parziale.

All’estremità della curva, dove viene raggiunta la forza tensile assoluta, il muscolo non riesce più a sopportare lo stress e lo stiramento. A questo punto, un cedimento meccanico – un completo strappo del muscolo – ha luogo [10]. Un muscolo si strapperà completamente in un punto compreso tra il 158% ed il 165% della sua lunghezza a riposo [14].

La risposta al carico di un materiale dipende dalle caratteristiche del materiale. Il comportamento del muscolo sottoposto a stress-stiramento è dovuto in parte alla sua composizione fluida, che lo rende viscoelastico. Ciò significa che in aggiunta all’elasticità, il muscolo ha anche la proprietà della viscosità, ovvero della resistenza al movimento (come la melassa).

La viscoelasticità è responsabile della plasticità muscolare e contribuisce ad un meccanismo protettivo: la dipendenza dalla velocità di stiramento. Mano a mano che aumenta la velocità di applicazione del carico, aumenta anche la rigidità e il tessuto è in grado di assorbire una quantità maggiore di energia di stiramento [10].



Dipendenza dalla velocità di stiramento [14]

Naturalmente, come discusso nella sezione precedente, il muscolo non è semplicemente un sistema passivo. Infatti il muscolo è unico in quanto può essere cedevole come la pelle quando è passivo e rigido quasi quanto un osso quando contratto [10]. Dunque, il vero comportamento stress-stiramento del muscolo dipende sia dal grado di attivazione muscolare che dall’andamento dell’applicazione del carico, in funzione della dipendenza dalla velocità di stiramento.



Curva stress-stiramento per muscolo stimolato contro muscolo passivo [15]

Due studi classici su muscoli animali hanno trovato incrementi dell’energia assoluta di stress e stiramento a cedimento su muscoli stimolati se paragonati a muscoli non stimolati [15, 16], probabilmente a causa dell’incremento della cross bridge formation (lo scorrimento di actina e miosina, ndt) [17]. Non è stata osservata differenza nello stiramento assoluto (quantità di allungamento prima del cedimento) [10]. Questi risultati suggeriscono che a prescindere dall’attivazione, il muscolo cederà alla medesima lunghezza assoluta. In ogni caso, è necessaria una quantità maggiore di energia per danneggiare un muscolo attivo.

Stimolazione di muscolo isolato di una rana

Meccanismi, segnali e sintomi di un infortunio

Sebbene la causa di uno strappo muscolare acuto sia spesso complessa e dipenda da molteplici fattori, la maggior parte degli strappi nell’allenamento della forza ha diversi aspetti in comune. I traumi di questo tipo, solitamente si verificano:

1. Durante contrazioni concentriche (in allungamento) con carichi eccessivi, quando i muscoli sono in grado di generare il loro massimo potenziale di forza attiva e passiva. (La forza di una contrazione eccentrica è spesso diverse volte maggiore rispetto alla forza massimale isometrica [18].)
2. Nei muscoli biarticolari (muscoli tra due articolazioni, come i bicipiti o i femorali), che sono soggetti ad uno stiramento in corrispondenza di due articolazioni [1].
3. Nei muscoli costituiti principalmente di fibre veloci (di tipo II) [1].

Poichè i traumi da stiramento sono in funzione dell’energia di stiramento totale assorbita, non si verificano sempre al limite del range di movimento del muscolo [12].



Curva forza-velocità di un muscolo (http://www.pt.ntu.edu.tw/hmchai/BM03/BMmaterial/Muscle.htm)

La posizione precisa di uno strappo è in funzione della distribuzione dello stress attraverso il tessuto, ma è più probabile che si verifichi in prossimità della giunzione tra il muscolo ed il tendine, perché il tessuto di transizione è leggermente più debole sia del muscolo che del tendine [10, 16].

I muscoli più suscettibili ai traumi da stiramento comprendono i femorali, i quadricipiti, gli adduttori del bacino, i flessori dell’anca, gli addominali, i polpacci e i bicipiti [19]. Anche gli strappi ai pettorali sono in crescita, probabilmente perché gli uomini entrano sempre più spesso in contatto con il loro amico panchista che hanno dentro di sé [1]. Non c’è dunque da sorprendersi del fatto che i traumi più gravi ai pettorali si verifichino quasi esclusivamente negli uomini [20].



Il powerlifter Scot Mendelson con un pettorale strappato (http://fitnessorstrength.com/powerlifter/scot-mendelson-benchpress-injury/)

Se hai subito uno strappo muscolare completo, te ne accorgi. Un sintomo di uno strappo totale è uno schiocco udibile, unito ad una sensazione di strappo. Generalmente, ciò è accompagnato da un’immediata perdita della funzionalità e da un dolore intenso, unito ad un gonfiore nodoso e ad un ematoma che culminano il giorno successivo al trauma [19]. Nei casi di uno strappo totale, spesso si ha una deformazione alla “Braccio di Ferro” pronunciata.



Bicipite alla “Braccio di Ferro” (http://www.eorif.com/Elbowforearm/Images/Bicep-RuptureLH.jpg)

Una volta che l’infiammazione è regredita, le fibre muscolari danneggiate vengono sostituite da tessuto cicatriziale. In caso di strappi di modesta portata o parziali, la cicatrice è ridotta e le fibre muscolari circostanti possono ipetrofizzarsi senza portare ad un deficit funzionale [19]. Al contrario, strappi estesi possono risultare nella formazione di tessuto cicatriziale denso ed inelastico che compromette la funzionalità muscolare al punto da causare contratture e dolore cronico. Strappi gravi che non rispondono ad una terapia conservativa spesso richiedono un intervento chirurgico. Allenarsi mentre si è infortunati oppure senza una corretta riabilitazione può risultare in un ripetersi o un aggravarsi dell’infortunio, oltre che in una maggiore suscettibilità a ripetuti strappi nel lungo periodo [1].



Formazione di tessuto cicatriziale conseguente ad uno strappo muscolare (http://properpillow.com/scar-tissue-fibrosis-chronic-pain/)

Fattori di predisposizione

Ci sono diversi fattori che predispongono i muscoli ai traumi da stiramento. Il più forte predittore della possibilità di subire un infortunio è l’avere già subito traumi in passato [13]. Il tessuto cicatriziale è più debole e meno elastico rispetto ai tessuti circostanti, risultando l’anello debole dell’unità muscolo-tendinea e dunque il più suscettibile agli infortuni.

L’affaticamento, sia del muscolo che del sistema nervoso centrale, gioca un ruolo importante negli infortuni da stiramento. Il continuo sovraccarico di un muscolo affaticato può risultare, in ultima analisi, in un cedimento meccanico, proprio come in qualsiasi altro materiale [10]. Con l’affaticamento, l’elasticità di muscoli e tendini diminuisce, riducendo la quantità di energia da stiramento che sono in grado di assorbire [17]. L’affaticamento del sistema nervoso centrale predispone ulteriormente chi si allena per la forza a traumi, a causa dell’interferenza con schemi motori corretti [12].

Altri fattori che contribuiscono agli strappi muscolari comprendono una scarsa stabilità e uno squilibrio muscolare [1], come una precedente immobilizzazione, debolezza, basse temperature [19] e un raffreddamento inaspettato [17]. Tutti questi aspetti tendono a ridurre la capacità contrattile del muscolo e, di conseguenza, la sua capacità di assorbire l’energia da stiramento. Infine, sebbene sia logico pensare che una mancanza di mobilità aumenti il rischio di infortunio [21, 22], le prove in questo senso sono contrastanti e tendono ad essere funzione-dipendenti [23].



Effetti dell’immobilizzazione di un muscolo sul suo comportamento stress-stiramento (http://www.pt.ntu.edu.tw/hmchai/BM03/BMmaterial/Muscle.htm)

Poichè i traumi da stiramento si verificano spesso in prossimità della giunzione muscolo-tendinea, la resistenza del tendine è un altro fattore che determina il rischio di infortunio. La degenerazione del collagene delle fibre dei tendini è un processo che si verifica sia con l’età [19] che con malattie sistemiche quali il diabete e l’artrite reumatoide [1]. L’uso di steroidi anabolizzanti è stato indicato come una delle cause della debolezza dei tendini, sebbene non sempre [24, 25]. Potrebbe anche darsi che gli steroidi incrementino la forza muscolare più velocemente di quanto il tendine riesca ad adattarsi, facendo risultare quest’ultimo relativamente più debole [26].

Strategie di riduzione degli infortuni

Quindi, come puoi ridurre il rischio di incorrere in uno strappo muscolare? Combattendo tutti i fattori – menzionati prima – che riducono la quantità di energia di stiramento che il muscolo riesce ad assorbire!

Ma questo cosa comporta?

Un adeguato riscaldamento prima dell’allenamento che comprenda stretching e attività aerobica a bassa intensità può contribuire ad aumentare il range di movimento, la temperatura muscolare e l’elasticità, che risultano in una maggiore produzione di forza ed un incremento dell’assorbimento dell’energia da stiramento [17]. È stata ampiamente provata l’inutilità dello stretching acuto per la prevenzione degli infortuni in generale. È stata però dimostrata la sua utilità nella prevenzione degli infortuni muscolari da stiramento. Per ridurre il rischio di un calo delle prestazioni a causa dello stretching, fai seguire allo stretching statico dello stretching dinamico [27].

Durante l’allenamento devi concentrarti sull’esecuzione di ogni movimento con una tecnica perfetta (eh, già…) [12, 28]. Devi anche assicurarti di effettuare un numero sufficiente di serie di riscaldamento prima di effettuare delle serie allenanti (eh, già…) [29]. Altri aspetti che possono aiutarti, comprendono il non impazzire dietro l’aumento del carico o del volume dell’allenamento, un adeguato tempo di recupero tra le serie (abbastanza da regolarizzare il respiro, ma non tanto da raffreddarti) [12, 18]. I potenziali guadagni nella performance devono sempre essere messi a confronto con la possibilità di un’interruzione a causa di un infortunio [39].

Da una prospettiva di lungo termine, le strategie di riduzione degli infortuni vanno di pari passo con i medesimi concetti di base legati al miglioramento delle prestazioni. Queste strategie comprendono:

1. Miglioramento della stabilità e mobilità in funzione dell’attività specifica [31].
2. Condizionamento per rallentare l’affaticamento [1, 17].
3. Riduzione degli squilibri muscolari (sia agonisti-antagonisti che bilaterali) [23].
4. Sovraccarichi progressivi attraverso l’utilizzo di protocolli per l’ipertrofia [17], per la forza (eccentrica) [1] e la potenza [32] con l’obiettivo di incrementare forza tensile di muscoli e tendini.
5. Periodizzazione corretta di tutte le variabili di allenamento appena elencate.



Allenamento eccentrico per i femorali (http://www.unchainedfitness.com/blog/eccentric-hamstring-training-the-emerging-paradigm-in-injury-prevention)

Indicazioni future

Nel corso dell’ultimo decennio, gli sport di forza hanno vissuto un aumento di popolarità. Nonostante gli avanzamenti in campo medico, il rischio di infortunio resta lo stesso da decine di anni [1]. Per questo motivo, capire i meccanismi legati agli infortuni e alle strategie per la riduzione degli stessi è di importanza vitale, soprattutto data l’elevata probabilità di recidive dopo il primo trauma.

L’ostacolo principale al progresso può essere individuato nella relativa mancanza di buone prove scientifiche. La maggior parte della letteratura scientifica pubblicata si concentra sugli strappi ai femorali e i campioni esaminati sono generalmente piccoli. Per facilitare le cose, un sistema globale di registrazione degli infortuni muscolari allargherebbe l’insieme delle prove [1].

Sfortunatamente le misurazioni dirette dei meccanismi di infortunio a livello microscopico sono attualmente impossibili. In un mondo ideale, i ricercatori potrebbero studiare gli strappi muscolari in soggetti umani utilizzando un’analisi tridimensionale del movimento in un ambiente di laboratorio controllato. Però, per qualche motivo sconosciuto, i comitati etici sono restii ad autorizzare studi dove vengono intenzionalmente strappati i muscoli delle persone. Fortunatamente, l’ultima tecnologia wireless di cattura del movimento, che utilizza sensori mobili ad alta velocità che possono essere applicati direttamente alla pelle degli atleti in azione, potrebbe presto fare ciò che la scienza fino ad ora ha potuto solo sognare [1].



Wireless motion capture technology (http://www.biosynsystems.net/f-a-b-system)

Riferimenti

[1] Kerkhoffs G, Servien E, editors. Acute Muscle Injuries. Heidelberg, Germany: Springer; 2014.

[2] Winwood P, Hume P, Cronin J, Keogh J. Retrospective Injury Epidemiology of Strongman Athletes. J Strength Cond Res 2014;28:28-42.

[3] Siewe J, Marx G, Knöll P, Eysel P, Zarghooni K, Graf M, et al. Injuries and Overuse Syndromes in Competitive and Elite Bodybuilding. Int J Sports Med 2014;35:943-8.

[4] Calhoon G, Fry AC. Injury Rates and Profiles of Elite Competitive Weightlifters. J Athl Train 1999;34:232-8.

[5] Hak PT, Hodzovic E, Hickey B. The Nature and Prevalence of Injury During CrossFit Training. J Strength Cond Res 2013.

[6] Keogh J, Hume P, Pearson S. Retrospective Injury Epidimiology of One Hundred One Competitive Oceania Power Lifters: The Effects of Age, Body Mass, Competitive Standard, and Gender. J Strength Cond Res 2006;20:672-81.

[7] Zwingenberger S, Valladares RD, Walther A, Beck H, Stiehler M, Kirschner S, et al. An Epidemiological Investigation of Training and Injury Patterns in Triathletes. J Sports Sci 2014;32:583-90.

[8] Mendiguchia J, Alentorn-Geli E, Brughelli M. Hamstring strain injuries: are we heading in the right direction? Br J Sports Med 2012;46:81-5.

[9] Marieb E, Hoehn K. Human Anatomy & Physiology. 9th ed. San Francisco, CA: Benjamin Cummings/Pearson; 2013.

[10] Whiting W, Zernicke R. Biomechanics of Musculoskeletal Injury. 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2008.

[11] Winters JM. Hill-Based Muscle Models: A Systems Engineering Perspective. In: Winters J, Woo S, editors. Mult. Muscle Syst. Biomech. Mov. Organ., New York: Springer; 1990, p. 69-93.

[12] Stone M, Fry A, Ritchie M, Stoessel-Ross L, Marsit J. Injury Potential and Safety Aspects of Weightlifing Movements. Strengh Cond 1994;16:15-21.

[13] Garrett W. Muscle Strain Injuries: Clinical and Basic Aspects. Med Sci Sports Exerc 1990;22:436-43.

[14] McGinnis PM. Biomechanics of Sport and Exercise. 3rd ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2013.

[15] Garrett W, Safran M, Seaber A, Glisson R, BM R. Biomechanical Comparison of Stimulated and Nonstimulated Skeletal Muscle Pulled to Failure. Am J Sports Med 1987;15:448-54.

[16] Tidball J, Salem G, Zernicke R. Site and Mechanical Conditions for Failure of Skeletal Muscle in Experimental Strain Injuries. J Appl Physiol 1993;74:1280-6.

[17] Safran M, Seaber M, Garrett Jr. W. Warm-up and muscular injury prevention an update. Sport Med 1988;8:239-49.

[18] Enoka R. Neuromechanical Basis of Kinesiology. 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 1994.

[19] Zarins B, Ciullo J. Acute Muscle and Tendon Injuries in Athletes. Clin Sports Med 1983;2:167-82.

[20] Aärimaa V, Rantanen J, Heikkilä J, Helttula I, Orava S. Rupture of the pectoralis major muscle. Am J Sports Med 2004;32:1256-62.

[21] Cross KM, Worrell TW. Effects of a Static Stretching Program on the Incidence of Lower Extremity Musculotendinous Strains. J Athl Train 1999;34:11-4.

[22] Haykowsky M, Warburton D, Quinney H. Pain and Injury Associated with Powerlifting Training in Visually Impaired Athletes. J Vis Impair Blind 1999;93:236-41.

[23] McHugh MP, Cosgrave CH. To stretch or not to stretch: the role of stretching in injury prevention and performance. Scand J Med Sci Sports 2010;20:169-81.

[24] Evans NA, Bowrey DJ, Newman GR. Ultrastructural Analysis of Ruptured Tendon From Anabolic Steroid Users. Injury 1998;29:769-73.

[25] Horn S, Gregory P, Guskiewicz KM. Self-reported Anabolic-androgenic Steroids Use and Musculoskeletal Injuries: Findings from the Center for the Study of Retired Athletes Health Survey of Retired NFL Players. Am J Phys Med Rehabil 2009;88:192-200.

[26] Petilon J, Carr DR, Sekiya JK, Unger D V. Pectoralis Major Muscle Injuries?: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:59-68.

[27] Peck E, Chomko G, Gaz D V, Farrell AM. The effects of stretching on performance. Curr Sports Med Rep 2014;13:179-85.

[28] Haupt H. Upper Extremity Injuries Associated with Strength Training. Clin Sports Med 2001;20:481-90.

[29] Mazur L, Yetman R, Risser W. Weight-Training Injuries. Common Injuries and Preventative Methods. Sport Med 1993;16:57-63.

[30] Fisher J, Steele J, Brzycki M, DeSimone B. Primum non nocere: A commentary on avoidable injuries and safe resistance training techniques. J Trainology 2014;3:31-4.

[31] Linklater JM, Hamilton B, Ch MBB, Carmichael J, Orchard J, Ph D, et al. Hamstring Injuries?: Anatomy, Imaging, and Intervention. Semin Musculoskelet Radiol 2010;1:131-61.

[32] Stone MH. Explosive Exercises and Training. Strength Cond J 1993;15:6-19.

[33] Monroy JA, Powers KL, Gilmore LA, Uyeno TA., Lindstedt SL, Nishikawa KC. What Is the Role of Titin in Active Muscle? Exerc Sport Sci Rev 2012;40:73-8.

[34] Hootman JM, Dick R, Agel J. Epidemiology of collegiate injuries for 15 sports: Summary and recommendations for injury prevention initiatives. J Athl Train 2007;42:311-9.